Ktoś pamięta epizod Mariana Czakańskiego na stanowisku ministra zdrowia? Skończył się fiaskiem, głównie ze względu na skrajnie negatywną reakcję środowiska, niemniej jednak to tandem Leszek Miller-Jerzy Hausner miał jako jedyny w historii III RP odwagę, aby na czele resortu nie postawić lekarza. Jestem gotów zagłosować na każdego, kto ten krok powtórzy.

Nie wdając się w szczegóły, poniżej zamieszczam wypowiedź pewnego cenionego eksperta (dziękuję przy okazji za zgodę na jego wykorzystanie) na forum dyskusyjnym CI:

Ostatnie wypowiedzi Pani Minister uwidoczniły mi kilka faktów, które pozwolę sobie dla „forumowiczów CI” skomentować:

1. Obecna ekipa MZ nie stworzy żadnego koszyka i nie wprowadzi ubezpieczeń dodatkowych konkurujących świadczeniami wykluczonymi z koszyka gwarantowanego – koniec złudzeń, „królowa” (i jej doradcy) jest po prostu naga.

Po ostatnich akcjach i wypowiedziach jasne jest, że w MZ nie mają zielonego pojęcia ani o koszyku, ani o HTA. Co prawda jestem pewny, że nie zostaną zrealizowane hasła „nie będziemy brali pod uwagę kosztów, a tylko skuteczność” oraz „wszystkie leki, które wydłużają życie choćby o tydzień będą finansowane”, ale jak to utrudni oparcie polityki zdrowotnej na racjonalnych podstawach – nie tylko tej ekipie, ale również następnej! W oczywisty sposób obnaża to nie tylko brak wiedzy, ale również kompletny brak zrozumienia istotny koszyka! Dlaczego obnaża? Wystarczy zadać sobie pytanie, co by się stało gdybyśmy w systemie zaczęli finansować wszystkie technologie o udowodnionej skuteczności (na finansowaniu wszystkiego co skuteczne tylko w onkologii NA PEWNO się NIE skończy – byłoby to nierówne traktowanie i pogwałcenie praw konstytucyjnych obywateli)? Już dziś nie stać nas na to co w koszyku dziś „obowiązującym” jest zamieszczone – są 3 objawy dysproporcji pomiędzy „ofertą” w dziesiejszym koszyku gwarantowanym a ilością dostępnych środków finansowych:

1. łapownictwo względem lekarzy (śmieszy mnie jak znachorzy systemu walczą z korupcją przez sadzanie ludzi do więzienia, to jak walka z objawami, a nie z przyczyną choroby – vide inkwizytorzy z PiSu),

2. korzystanie z przywilejów / znajomości, oraz

3. kolejki o udowodnionej szkodliwości.

Jeśli przyjmie się tylko jedno kryterium udowodnionej skuteczności w koszyku (żadnego kraju na świecie dziś na to nie stać), to szybko wejdą do niego bardzo drogie technologie, które skonsumują środki, których już dziś brak na technologie opłacalne a niedofinansowane (sic!) oraz na płace dla personelu – to byłby oczywisty i potężny krach, gdyby literalnie trzymać się zasady skuteczności. Obawiam się też, że MZ zupełnie nie zdaje sobie sprawy z konsekwencji takiego kroku ani nie wie, że taka zasada może z łatwością wydrenować CAŁY budżet naszego państwa.

2. Równość dostępu, spełnienie wymagań konstytucyjnych, rola Agencji Oceny Technologii Medycznych, wymagania UE.

Rzeczywiście liczyłem na PO i miałem nadzieję, że będzie chciała wprowadzić racjonalne zasady. Niestety dzieje sie odwrotnie (te drobne pozytywne zmiany, zostały rozpoczęte de facto przez ekipę PiSu, np. kryteria refundacji, kryteria cenowe, projekt twinningowy, mapowanie zadań DPL na ilość pracowników tego departamentu – niestety na podstawie wypowiedzi MZ można wątpić czy zmiany zostaną dokonane). Zamiast zapewnić wymaganą konstytucją równość dostępu do określonej liczby świadczeń z ograniczonego koszyka gwarantowanego, deklaruje się napompowanie tego koszyka, wszystkim co jest najbardziej skuteczne w danym wskazaniu (tym właśnie jest przyjęcie zasady oceny skuteczności – przy czym trzeba podkreślić, że decyzja o stosowaniu leków o udowodnionej skuteczności bez względu na koszty z całą pewnością JEST decyzją refundacyjną!).

Ostatnio naukowo udowodniono, że loty w kosmos i tydzień na orbicie wydłużają życie pacjentów onkologicznie chorych o 1-3 tygodnie. NASA już szykuje się do podpisania kontraktu z NFZ na loty w kosmos polskich pacjentów w ramach programu terapeutycznego lub w ramach niestandardówek (w końcu dziś na jedno wychodzi). Amerykańscy podatnicy chcieliby podziękować pani minister za wkład Polski w rozwój kosmonautyki Stanów Zjednoczonych – być może dzięki hojności pani minister będą mogli ściągnąć i zatrudnić w USA najzdolniejszych polskich naukowców i wkrótce zaproponować znacznie droższe, ale skuteczniejsze loty wokół orbity Marsa, które przeciętnie wydłużają życie o 1,5-3,5 tygodnia!

Sprowadzenie działalności AOTM do roli oceniacza skuteczności spowodowałoby 2 rzeczy. Po pierwsze pewne nałożenie kompetencji 2 urzędów: AOTM i Urzędu Rejestracji – wyniknęłyby stąd konflikty. Po drugie Agencja Oceny Technologii Medycznych nie zajmowałaby się oceną technologii medycznych – kuriozum i śmiech na świecie!

3. Papierek lakmusowy

Dla mnie papierkiem lakmusowym dla tej ekipy w MZ była lista leków refundowanych i dotrzymanie buńczucznych obietnic zerwania z szemranymi praktykami przy układaniu list, co miało miejsce tuż po objęciu urzędu przez nową ekipę. Pamiętam to oburzenie na brak przejrzystości względem „leku na samogłoskę” oraz że „nie możemy usunąć leku na samogłoskę już teraz [11.2007], gdyż żeby nie było opóźnień z wejściem nowej listy pani Min. powinna złożyć podpis już teraz lub całą procedurę trzeba zaczynać od nowa, a to by trwało kolejne 2 miesiące, ale naprawimy „wszelkie zło” przy okazji opracowywania następnych list”. Minęły miesiące i tera ogłoszono, że lek na samogłoskę zostaje – znajomi królika mają się dobrze ;) jednak mylą się, że nikt tego nie widzi. Obrzydliwe ... straciłem smak. Papierek lakmusowy pokazuje, że ta ekipa nie zerwie z dawnymi praktykami – nic lub niewiele się zmieni.

4. Uszczelnienie systemu przez jego ..... rozszczelnienie (absurd - sic!?)

Tu 2 przykłady. Po pierwsze o niekompetencji ekipy MZ świadczy deklaracja szerokiego refundowania niezwykle drogich leków sierocych w chorobach metabolicznych i innych. Nie chcę tego tematu rozwijać, bo dyskusji na ten tematy było ostatnio wiele (szkoda, że ta ekipa niestety w nich nie uczestniczyła – nie mieli czasu ...) – szkoda też, że ta ekipa nie umie liczyć i przewidywać wydatków oraz że nie potrafi wskazać jakiej grupie pacjentów odbierze środki finansowe na leczenie, ustawiając ich w wydłużających się kolejkach (def.: kolejka, czyli socjalistyczny wymysł o udownionej szkodliwości). Trzeba finansować niektóre z tych leków, ale wyłącznie te o udowodnionej efektywności klinicznej (o tym pan Min. nie mówi ani słowa) oraz z wydzielonych z budżetu państwa środków, a NIE z pieniędzy NFZ. Dziś obietnice bez pokrycia, a jutro narzekania na NFZ, że źle gospodaruje środkami i ma deficyt – skąd my to znamy, NFZ jako kozioł ofiarny zaprogramowany ustawowo.

Niestandardówki. Źle się stało, że NFZ opublikował niewłaściwe i nierealistyczne (moim zdaniem) zarządzenie 20. Ale w odpowiedzi na nieskuteczne i nierealistyczne działania NFZ, pani minister w oczywisty sposób przegina w drugą stronę, obnażając niekompetencję swoich doradców. Pewnie nie policzyli w MZ, ile to będzie teraz kosztować i niewielu zdaje sobie sprawę, że już oddziały zaczęły podpisywać wnioski na terapię niestandardową „jak leci”, czyli lekką ręką. W efekcie akcji NFZ oraz odwetowej akcji MZ można oczekiwać dużego wzrostu kosztów niestandardówek w Polsce – ciekaw jestem kosztem czego i jak załatany zostanie ten deficyt? Czekam teraz na ogłoszenie „nowych” pomysłów obecnej ekipy MZ, by zrobić to, co „z dobrego serca i szczerze radził” Religa – podnieść podatki, a to już mi pachnie brzydko dla PO.

5. Naprawianie i uszczelnianie przez wpompowanie w dziurę bez dna – tylko jeden przykład: onkologia

W onkologii istotnym problemem jest dostęp do leków, ale daleko bardziej istotnym problemem jest w ogóle dostęp do lekarza onkologa oraz dostęp do szybkiej diagnostyki z następową interwencją terapeutyczną bez zbędnej zwłoki (w tej chwili czeka się nawet 3 czy 6 miesięcy od momentu postawienia diagnozy do interwencji, np. chirurgicznego usunięcia guza; dziwnym trafem panowie profesorowie onkolodzy [ale też pani minister] nie widzą w tym podstawowego i zasadniczego problemu, że kolejka skraca życie chorych o wiele miesięcy, gdyż guz sie rozwija i może dać w tym okresie przerzuty, a walczą o horrendalnie drogie leki, które z istotnymi wątpliwościami wydłużają życie o 1 czy kilka tygodni!]. Dopóki są horrendalne kolejki, żeby się dostać do onkologa (często w uwłaczających godności ludzkiej warunkach – takie są fakty, zachęcam do odwiedzenia przychodni przyszpitalnych!), dopóki NIEDOFINANSOWANE są radioterapia, podstawowa chirurgia onkologiczna, czy podstawowa chemioterapia – przypomnę, że o niedofinansowaniu świadczą kolejki, korzystanie z przywileju (znajomości) i mniej bądź bardziej zawoalowana korupcja – dopóty dyskusje dotyczące najdroższych leków w programach terapeutycznych czy niestandardówce NIE POWINNA MIEĆ W OGÓLE miejsca, jako nieetyczna! Nóż sie w kieszeniu otwiera jak kolejny decydent wysokiego szczebla „wyrzuca” setki milionów złotych na „nowoczesne” leki onokologiczne czy 55-ty PET we Włoszczowej, a nie zajmuje się rozładowaniem kolejek do najprostszych świadczeń onkologicznych, co do których NIE MA NAJMNIEJSZEJ WĄTPLIWOŚCI, że są to technologie WYJĄTKOWO opłacalne i po prostu ludziom potrzebne.

Przepraszam za tak długą wypowiedź, ale definitywnie pozbyłem się nadziei związanych z tą ekipą – ręce opadają!

Obyśmy zdrowi byli,

(źródło do mojej wiadomości - pw)

Co dla mnie oczywiste, nie da się już dłużej hamować procesu reform. On już się rozpoczął, tyle, że na dziko, poza ramami prawnymi. Społeczeństwo osiągnęło taki poziom rozwoju cywilizacyjnego, że wyraziło wotum nieufności dla dwuletnich kolejek do teoretycznie tylko bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, i zaczęło prywatnie wydawać pieniądze - NFZ obecnie wydaje na leczenie Polaków nieco ponad 45 mld PLN, Ministerstwo Zdrowia z budżetu ok. 1/10 tej kwoty, a samorządy niespełna 2 mld. W tym samym czasie Polacy z własnej kieszeni, legalnie lub nie, a także w ramach wykupu abonamentów i ubezpieczeń zdrowotnych - wydają, licząc ostrożnie, ponad 20 mld PLN. To jest bezpłatny dostęp do świadczeń? To jest fikcja, dlatego należy z nią jak najszybciej skończyć.

Rząd Donalda Tuska sięgnął najwyraźniej po rozwiązania, które już były wcześniej dyskutowane. O koszyku świadczeń mówi się już od czasu rządu Buzka, a ostatnio zmagał się z tą niechcianą przez PiS koncepcją Zbigniew Religa. Bardzo gruntownie pomysłowi sekurytyzacji długów szpitali przyglądał się Jerzy Hausner, choć już towarzysząca mu koncepcja tzw. SUPów została gremialnie odrzucona przez środowisko. Pomysł ubezpieczeń dodatkowych, które za 30 PLN miesięcznie gwarantują pacjentowi możliwość wyboru lekarza, pielęgniarki czy położnej i na dobrą sprawę niewiele więcej, powstał w Ministerstwie Zdrowia w latach 2006-2007. Wygląda na to, że pewną nowością, która może zwiększyć atrakcyjność tych ubezpieczeń dla obywateli, jest możliwość sfinansowania ich w części z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych - o tym wcześniej mowy nie było. Bez tego rozwiązania sukces ubezpieczenia w kształcie, nie pozwalającym pacjentom na ominięcie kolejki (co w przypadku publicznej opieki zdrowotnej byłoby prawdopodobnie niekonstytucyjne), wydaje się być mocno wątpliwy.

Interesująca może być - zależnie od jej ostatecznego kształtu - także ustawa o prawach pacjenta. W Polsce ten ważny aspekt systemu leży odłogiem. Nie prowadzi się ewidencji błędów lekarskich (sic!), bo pacjenci podchodzą do problemu fatalistycznie, świadomi solidarności środowisk lekarskich, stojących murem za lekarzami popełniającymi błędy. Lwia część błędów jest chowana pod dywanem. 2-3 tysiące pacjentów rocznie pozywa personel medyczny za spowodowanie utraty zdrowia, ale blisko 90% pozwów jest oddalanych jako bezpodstawne. Sprawy lekarzy popełniających błędy trafiają przed sądy korporacyjne, które z wielkim rozgłosem zabierają się do rozpatrywania sprawy, po czym po cichu ukręcają jej łeb. Należy w tym miejscu zauważyć, że błędy lekarskie zdarzają się wszędzie i z założenia nie mają charakteru umyślnego. Rzecz w tym, aby umieć wziąć na siebie odpowiedzialność za konsekwencje swoich działań - izby lekarskie nie powinny takich przypadków ukrywać, a szukać optymalnych rozwiązań w zakresie minimalizujących ryzyko procedur oraz ubezpieczeń od odpowiedzialności cywilnej dla lekarzy. W USA ze względu na błędy lekarskie umiera corocznie ok. 100 tysięcy ludzi. Jak statystyka przedstawia się w Polsce, tego nie wie nikt.

I dlatego uważam, że umocowany ustawowo Rzecznik Praw Pacjenta jest potrzebny. Moja opinia jest odmienna od wykładni dwóch Rzeczników Praw Obywatelskich - prof. Zolla i dr. Kochanowskiego - którzy wychodząc z założenia, że do zadań RPO należy także ochrona praw pacjentów, które należą do praw obywatelskich. Także samorządy zawodowe uważają tworzenie nowej instytucji za środki publiczne za niecelowe - to jest zrozumiałe, bowiem powołanie RPP przyczyniłoby się do stworzenia potencjalnie bardzo silnego sojusznika poszkodowanych w wyniku błędów medycznych, które wówczas ukrywać byłoby znacznie trudniej. Opór samorządu zawodowego dowodzi za to czego innego - zasadniczo na takie stanowisko nie powinien uzyskać nominacji lekarz. Jestem natomiast przekonany, że jeżeli zostanie uchwalona ustawa o prawach pacjenta zawierająca przepisy o powołaniu RPP, izby lekarskie zmienią front i będą lobbować za powołaniem na to stanowisko jakiegoś cenionego profesora nauk medycznych.

Oponenci pomysłu wskazują na istniejące już instytucje - rzeczników praw pacjenta przy regionalnych oddziałach NFZ, czy też na Biuro Praw Pacjenta przy Ministerstwie Zdrowia. Te instytucje są jednak z natury rzeczy słabe, już choćby ze względu na sposób ich umocowania - Biuro Praw Pacjenta zostało powołane zarządzeniem Ministra Zdrowia. Co więcej, przez ostatnie dwa lata zajmowało się głównie zbieraniem informacji o przypadkach korupcji i łapownictwa w ochronie zdrowia, co - oględnie mówiąc - jest sprawą drugorzędną dla praw pacjenta. Niezwykle cenną uwagę zgłosił w ostatnich dniach Adam Kozierkiewicz, którego - a nie jestem w tym sądzie odosobniony - uważam za jednego z czołowych ekspertów w dziedzinie ochrony zdrowia w kraju. Zasugerował mianowicie, aby powołaniu Rzecznika Praw Pacjenta towarzyszyła likwidacja fasadowego Biura Praw Pacjenta oraz przekształcenie instytucji rzeczników przy NFZ w swoistą hotline na wzór prywatnych ubezpieczycieli, na którą pacjenci mogliby przez 24h dzwonić z pytaniami o przysługujące im prawa wynikające z opłacania powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, a także sposoby ich egzekwowania.

To prawda, prawa pacjenta można traktować jako szczególną sferę praw obywatelskich. Jednak specyfika systemu ochrony zdrowia, asymetria informacji dostępnych dla klienta (pacjenta) i usługodawcy (lekarza), złożona konstrukcja rynku, na którym płatnik jest rozdzielony od klienta, oraz wyodrębnienie przepisów regulujących funkcjonowanie systemu nawet na poziomie Konstytucji, nie mówiąc o ustawach - wszystko to wskazuje na potrzebę objęcia szczególnym nadzorem także praw pacjenta. Wydaje mi się, że RPO ze względu na szeroki zakres obowiązków nie jest w stanie w pełni realizować tego postulatu, niezależnie od personaliów.

Jest takie zagadnienie, które powinno znaleźć swoje miejsce w ustawie o prawach pacjentów: kwestia dostępności do świadczeń w zakresie długości oczekiwania na świadczenie. W moim odczuciu rażącym naruszeniem praw pacjenta jest konieczność oczekiwania w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego na świadczenie w stopniu zagrażającym życiu. Nie da się określić na poziomie ustawowym maksymalnej długości tego parametru, można jednak wprowadzić do takiego aktu prawnego obowiązek monitorowania i weryfikowania przez NFZ długości kolejek, oraz reagowania w sytuacji przekroczenia granic rozsądku: zwiększenia finansowania danej procedury oraz/lub skutecznego udostępnienia pacjentom informacji na temat długości oczekiwania w różnych placówkach.

Tekst niniejszy nie jest obliczony na postawienie lekarzy w złym świetle. Znam wielu porządnych medyków, którzy poważnie traktują przysięgę Hipokratesa. Kłopot stanowi natomiast nierzadko stanowisko regionalnych władz korporacji zawodowych, które jako ochronę wizerunku zawodu traktują zamiatanie pod dywan wszelkich brudów.